Actes éducatifs et de soins, entre éthique et gouvernance |  Actes du colloque international (Felix C., Tardif J., éd.), Nice 4-5 juin 2009 |  Conférence de clôture 

Philippe Warin  : 

Discussion

Usagers/non usagers : où passe la ligne jaune vraiment ?

Texte intégral

1Reprendre la question de l’usager versus client n’est pas inutile, à condition toutefois de la saisir à nouveau, c’est-à-dire partant des enjeux les plus neufs.

2La ligne jaune entre usager et client rappelée par Michel Chauvière tend à être dépassée en de nombreux points. La marchandisation et la chalandisation du social dont il parle dans un ouvrage récent1 l’expliquent en partie. Pour ne reprendre qu’un aspect, en poussant de plus en plus loin, dans de multiples domaines, les feux sous l’autonomie et la responsabilité individuelles de l’usager, on l’amène finalement – tel un client – à choisir de prendre ou pas l’offre proposée. En même temps, en ouvrant des espaces de participation, on saisit le prétexte de sa satisfaction pour accroître la productivité des services aux publics ou les supprimer, comme l’ont montré en Grande-Bretagne sous les gouvernements Thatcher et Major les usages du thème de la coproduction lié à l’essor de l’économie et de la société de service. Cela dit, ni la formidable diversité des figures de l’usager sur laquelle Jacques Chevallier a produit un texte de référence2 ni la question pourtant majeure des rapports sociaux d’usage ne suffisent à montrer qu’une autre ligne jaune vient se superposer aujourd’hui à celle de plus en plus discontinue entre usagers et clients. C’est donc sur un autre plan que le débat porte aussi : celui de la ligne jaune entre usagers et non usagers, produite par bon nombre des transformations évoquées par Michel Chauvière. En effet, le dépassement de la ligne entre usagers et clients a aussi pour conséquence de pousser en dehors de la demande de droits et de services des usagers potentiels. Dit autrement, en produisant des comportements de consommation, on éloigne certains usagers de l’offre publique, on crée des non usagers.

3Les régimes de conditionnalité qui normalisent de plus en plus l’accès à l’offre publique dans les domaines du social et du sanitaire pris pour exemple par Michel Chauvière provoquent des phénomènes de non-recours par non demande volontaire3. Nous pouvons nous expliquer ici à partir de la norme du « reste à charge », qui est particulièrement propice au glissement de l’usager vers le consommateur.

4Cette technique de réduction des dépenses publiques est de plus en plus couramment utilisée en Europe, dans le domaine de la santé notamment. Visant directement un objectif de régulation budgétaire sous couvert de responsabiliser les patients en ce qui concerne les dépenses de santé, elle permet de procéder à un transfert de charges vers certaines catégories, en particulier pour des dépenses pharmaceutiques mais également dans certains pays pour des soins hospitaliers ou ambulatoires. Il y a également ciblage parce que certains groupes sont exonérés de cette contribution, comme les personnes atteintes d’affections de longue durée. Or des experts considèrent que ce choix complique l’accès au système de soins, en particulier des catégories les plus modestes, voire produit des effets dissuasifs. En 2008, 15% de la population française déclare avoir renoncé à des soins pour raisons financières au cours des douze derniers mois ; le taux grimpe à 32% en cas d’absence de complémentaire santé (environ 8% de la population)4.

5La technique de la contribution financière est donc à analyser au regard de ses incidences en termes de non-recours aux soins (reports, abandons, renoncements), d’autant que, selon toute vraisemblance, elle ne pose pas la seule question des coûts à supporter. Elle implique aussi une transaction personnelle entre intérêts, obligations et valeurs, où entre en ligne de compte une multitude de paramètres, si bien qu’il paraît nécessaire d’évaluer les effets de cette technique de ciblage également d’un point de vue pratique et symbolique. Sur le plan pratique, la contribution signifie un coût supplémentaire pour le patient qui peut décider de façon raisonnable – plutôt que rationnelle – de la façon dont il recourt au système de soins5. Il est conduit à transiger entre ses intérêts et ses obligations ; soit des dimensions qui intègrent un grand nombre de facteurs de nature différente : espaces des utilités ; prise de risques, peurs ; responsabilité vis-à-vis d’autrui ; etc. Sur le plan symbolique, la contribution assigne le patient dans un rôle d’acheteur. Elle lui impose ainsi un statut nouveau par rapport à celui d’assuré social, bénéficiaire d’un système de soins dont le coût est assumé par les contributions sociales. La contribution financière individuelle modifie donc substantiellement le rapport au système de soins auquel les patients étaient habitués. Elle introduit une règle qui peut déclencher des refus de principe, mais qui peut aussi engendrer des comportements de consommateur : des dépenses autres que pour la santé pouvant être préférées par choix ou par nécessité. Lorsque l’on se perçoit en bonne santé, la possibilité d’une aide partielle de l’Etat – comme en France depuis janvier 2005 – pour souscrire une complémentaire santé, peut être laissée de côté lorsque l’on préfère utiliser autrement son budget : l’écran plasma à crédit, des sorties, payer son loyer et ses charges, plutôt que des versements pour une assurance complémentaire dont on pense ne pas avoir besoin. Les modes de vie pèsent donc aussi. Dans une société qui oublie ses principes égalitaristes et qui fonctionne essentiellement sur « le paraître mieux que les autres », il faut éviter de « paraître moins »6.

6A plusieurs reprises, en signalant la possibilité d’un rapport de plus en plus nomade ou intermittent à l’offre publique (en matière de santé, de recherche d’emploi et d’insertion socioprofessionnelle, etc.), nos travaux sur le non-recours ont indiqué la possibilité d’une concurrence entre l’accès à des droits ou des services, coûteux et non plus gratuits, qui répondent à des besoins courants, et l’accès à des consommations courantes qui favorisent un processus identitaire. Des ressources financières individuelles limitées obligent à faire des choix, qui peuvent donner la priorité à la satisfaction de besoins plus directement en lien avec un mode de vie valorisé et donc valorisant. Un non-recours volontaire proviendrait ainsi de ce que les économistes Bernard Perret et Guy Roustang7 avaient signalé comme étant un coût d’accès de plus en plus élevé aux rôles et symboles qui caractérisent l’appartenance à la société. Ce coût financier étant aussi inclus dans certaines techniques de ciblage, l’offre publique devient un facteur actif de non-recours. Cela conduit à s’interroger sur les effets induits par les mécanismes de marchandisation de l’offre publique qui s’introduisent dans la protection sociale et comme dans bon nombre de programmes sociaux (insertion, loisirs, éducation et formation, etc.). En renvoyant dans la sphère marchande les destinataires de l’offre publique, la technique du ciblage par participation financière brouille certainement les représentations de la protection sociale comme vecteur de solidarité et de cohésion sociales.

7Partant de cet exemple, il est possible de considérer que ce qui dilue la frontière entre usager et consommateur trace en même temps une ligne jaune entre usagers et non usagers.

8Sans rabattre l’analyse des phénomènes de non-recours à la seule forme de la non demande volontaire (d’autres existent, nous en avons établi la typologie à la suite d’autres auteurs8), on peut souligner que le consumérisme ainsi introduit dans le domaine de la santé (et du social) dissocie les usagers des non usagers qui s’éloignent par choix ou intérêt de l’offre proposée. Cette non demande confirme la prégnance de comportements de consommation dans les rapports sociaux d’usage, si bien que dans ce cas les non usagers comme les usagers adoptent des comportements de consommateurs devant une offre de protection sortie de sa logique contributive initiale.

9La transformation du système d’assurances sociales et des politiques sociales plus largement conduit par conséquent à rendre poreuse la notion d’usager et à diluer cette « référence idéalisée » dont parle Michel Chauvière. La situation actuelle est bien celle-là : car même si l’exemple donné à l’instant est insuffisant pour expliquer à lui seul la transformation de la notion d’usager, en revanche les exemples de ce type, signalant des changements profonds de normes, ne manquent pas pour considérer que la construction idéelle de l’usager distinct du client ou du consommateur devient moins représentative de la réalité. Dire comme Michel Chauvière que « la question des usagers reste marquée par une tension entre régulation politique ou démocratique et régulation marchande » montre les limites du raisonnement en termes de rapports sociaux d’usage dès lors qu’avec la crise de l’Etat social l’autonomie individuelle devient la condition. L’autonomie ou le self, qui rapproche l’usager du client ou du consommateur, et dont il est tant question aujourd’hui dans le débat sur le « malaise social »9, bouscule les rôles et le contenu de l’échange – soit la définition des rapports sociaux d’usage – dès lors que le droit commun qui fonctionnait comme institution en faisant le lien entre le particulier et l’universel laisse place à une offre conditionnelle qui n’est plus emblématique de la solidarité qui instituait la citoyenneté sociale. Aussi, le raisonnement en termes d’opposition entre citoyenneté et marché devient plus difficile à tenir, qu’on le veuille ou non. Surtout, ce n’est pas réduire les choses à un épiphénomène – bien au contraire – que de constater aujourd’hui que c’est dans le passage à un modèle post-welfariste fondé sur l’expression (participative) des utilités individuelles, comme on le voit au local en particulier dans des dispositifs de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale10, que se joue la tension entre réconciliation des usagers avec l’idée de citoyenneté sociale (enjeu de la régulation politique ou démocratique) et mise à l’écart par rapport à une offre significative – encore – de solidarité (effet d’une régulation marchande).

Notes de bas de page numériques

1  Michel Chauvière, Trop de gestion tue le social. Essai sur une discrète chalandisation, Paris, La Découverte, 2010.

2  Jacques Chevallier, « Figures de l’usager », dans Raphaël Drai (dir.), Psychologie et science administrative, Paris, PUF/CURAPP, 1985, pp. 35-69.

3  Philippe Warin, « Qu’est-ce que le non-recours aux droits sociaux ? », La vie des idées, 1er juin, 2010a. http://www.laviedesidees.fr/Qu-est-ce-que-le-non-recours-aux.html.

4  Mireille Elbaum, Economie politique de la protection sociale, Paris, PUF, 2008.

5  Cette conception du patient s’inscrit dans une démarche inspirée de l’économie comportementale ou expérimentale, qui se démarque de la théorie des choix rationnels. L’accent est alors mis sur les ressorts de conduites (émotions, normes sociales, altruisme, recherche de reconnaissance, etc.) qui ne laissent pas la question du recours/non-recours aux soins au seul moule de l’analyse de l’acteur rationnel, préoccupé principalement – sinon uniquement – par le juste calcul de ses intérêts. Cette conception fait surtout débat aux Etats-Unis pour l’instant. Robert H. Franck, The Economic Naturalist: In search of explanations for everyday enigmas, New York, Basic Books, 2008 ; Richard H. Thaler, Cass R. Sunstein. Nudge: Improving decisions about health, wealth, and happiness, New Haven and London, Yale University Press, 2008.

6  François Dubet, Les inégalités multipliées, La Tour d’Aigues, Editions de L’Aube, 2000.

7  Bernard Perret, Guy Roustang, L’Economie contre la société. Affronter la crise de l’intégration sociale et culturelle, Paris, Esprit/Seuil, 1993.

8  Philippe Warin, « Définition et typologies du non-recours », ODENORE, Série Working Papers, n°1, 2010b. http://odenore.msh-alpes.fr/documents/WP1definition_typologies_non_recours.pdf.

9  A propos de La société du malaise d’Alain Ehrenberg, voir le commentaire de Robert Castel, la réponse de l’auteur, mais aussi le dialogue entre lui et Jacques Donzelot dont les références sont indiquées dans la bibliographie ci-jointe.

10  Philippe Warin. « Les politiques publiques face à la non demande sociale : un moment pour le post-welfarisme », dans Olivier Borraz, Virginie Guiraudon (dir.), Politiques publiques. Tome 2 : Des politiques pour changer la société ?, Paris, Presses de Science-Po, à paraître, 2010c.

Bibliographie

CASTEL Robert, « L’autonomie, aspiration ou condition ? », La Vie des idées, 26 mars 2010. http://www.laviedesidees.fr/L-autonomie-aspiration-ou.html

CHAUVIERE Michel, Trop de gestion tue le social. Essai sur une discrète chalandisation, Paris, La Découverte, 2010.

CHEVALLIER Jacques, « Figures de l’usager », dans Raphaël Drai (dir.), Psychologie et science administrative, Paris, PUF/CURAPP, 1985, pp. 35-69.

DONZELOT Jacques et EHRENBERG Alain, « La souffrance des individus : un problème social ? À propos de la société du malaise d’Alain Ehrenberg (dialogue) », Revue Esprit, juillet 2010.

DUBET François, Les inégalités multipliées, La Tour d’Aigues, Editions de L’Aube, 2000.

EHRENBERG Alain, La société du malaise, Paris, Odile Jacob, 2010.

EHRENBERG Alain, « Société du malaise ou malaise dans la société », La Vie des idées, 30 mars 2010. http://www.laviedesidees.fr/Societe-du-malaise-ou-malaise-dans.html.

ELBAUM Mireille, Economie politique de la protection sociale, Paris, PUF, 2008.

FRANCK Robert H., The Economic Naturalist: In search of explanations for everyday enigmas, New York, Basic Books, 2008.

PERRET Bernard, ROUSTANG Guy, L’Economie contre la société. Affronter la crise de l’intégration sociale et culturelle, Paris, Esprit/Seuil, 1993.

THALER Richard H., SUNSTEIN Cass R.. Nudge: Improving decisions about health, wealth, and happiness, New Haven and London, Yale University Press, 2008.

WARIN Philippe, « Qu’est-ce que le non-recours aux droits sociaux ? », La vie des idées, 1er juin, 2010a. http://www.laviedesidees.fr/Qu-est-ce-que-le-non-recours-aux.html.

WARIN Philippe, « Définition et typologies du non-recours », ODENORE, Série Working Papers, n°1, 2010b. http://odenore.msh-alpes.fr/documents/WP1definition_typologies_non_recours.pdf

WARIN Philippe. « Les politiques publiques face à la non demande sociale : un moment pour le post-welfarisme », dans Borraz Olivier, Guiraudon Virginie (dir.), Politiques publiques. Tome 2 : Des politiques pour changer la société ?, Paris, Presses de Science-Po, à paraître, 2010c.

Pour citer cet article

Philippe Warin, « Discussion », paru dans Actes éducatifs et de soins, entre éthique et gouvernance, Actes du colloque international (Felix C., Tardif J., éd.), Nice 4-5 juin 2009, Conférence de clôture, Discussion, mis en ligne le 01 octobre 2010, URL : http://revel.unice.fr/symposia/actedusoin/index.html?id=590.


Auteurs

Philippe Warin

Sociologue, Directeur de recherche au CNRS, équipe Politique-Organisations, Laboratoire Politiques publiques, Action politique, territoires – PACTE, IEP Grenoble, Responsable scientifique de l’observatoire des non-recours aux droits et services - ODENORE – MSH Alpes.