Revue Française de Musicothérapie | Volume XXXVIII n°2 |  Chroniques professionnelles 

Émilie Tromeur-Navaresi  : 

De la voix du thérapeute à celle du patient

Résumé

À la lecture de l'argumentaire des journées d'études cliniques de Nantes 2019, j'ai très rapidement fait le lien avec le travail amorcé depuis quelques mois avec une patiente, que j’appellerai madame Mute. Cette dame, nonagénaire, m'a été adressée suite à son entrée en EHPAD. Avant même son arrivée, l’équipe imaginait une institutionnalisation difficile du fait d'un consentement « forcé ». En effet, elle s'est résignée à venir vivre au sein de notre résidence, du fait de l'inquiétude importante de ses enfants face à un maintien à domicile complexe. Effectivement, l'arrivée en EHPAD a engendré un repli sur soi avec un mutisme quasi immédiat. Du fait de sa passivité massive et de son souhait de ne plus communiquer activement, madame Mute m'a été adressée. Le travail en musicothérapie s'est donc dirigé vers un travail autour du lien, naturellement. Au fil de semaines, ma voix chantée a laissé́ place à la voix parlée de madame Mute....

Abstract

It is after reading the reports stemming from the 2019 Nantes Clinical Studies Seminars that I quickly made a link between those readings and the work I had by then been undertaking for a few months with a patient we shall call Mrs Mute. The lady, in her nineties, was brought under my care after her arrival at the nursing home. Even before she arrived, the staff feared a difficult time as her consent is described as “forced out”. Indeed, she has resigned herself to live in our nursing home to answer her children’s worries. Staying at home had become intricate. As planned, her arrival at the nursing home triggered a complete and immediate shutdown as well as muteness. Mrs Mute was sent to me because of her great passivity and her wish not to communicate actively. The music therapy work has naturally tended to the link. As weeks went by, my singing voice slowly gave place to Mrs Mute speaking voice..

Index

mots-clés : Voix parlée ; Voix chantée ; Musicothérapie neurologique ; Accompagnement ; Apathie ; Mutisme ; Syndrome de glissement ; Lien.

keywords : Geriatrics; Speaking voice; Singing voice; Neurologic Music Therapy; Individual support; Apathy; Muteness; Geriatric cachexia; Link.

Plan

Texte intégral

Introduction

1J'interviens en gériatrie depuis plus de dix années maintenant, en qualité de musicothérapeute clinicienne. Le travail de la voix parlée et de la voix chantée tient une grande place dans ma pratique quotidienne. La voix change en vieillissant ; elle se modifie en fonction de nos émotions également. Elle peut aussi être le reflet de troubles du développement, du comportement ou encore cognitifs. Quoi qu’il en soit, la voix s’impose comme le reflet d'un message qui ne peut prendre sens qu’au sein d'une relation. Celle-ci peut se réaliser au sein d’un cadre musicothérapeutique.

2J’ai pu noter au fil des années et des rencontres avec mes patients, que la voix chantée est davantage utilisée de manière spontanée par les personnes de générations plus anciennes. En effet, il y a quelques décennies, à l’époque de l’enfance de madame Mute, un des rares moyens de se transmettre le savoir et les connaissances musicales était de jouer ou de chanter le morceau concerné. Loin des outils de diffusion que nous possédons aujourd’hui, la voix chantée était donc très investie et permettait cela. Mes patients semblent donc moins hésitants et l’utilisent bien volontiers. Ajoutant à cela quelques troubles démentiels venant favoriser la désinhibition et favorisant ainsi l’expression générale de manière spontanée. La perte du mot venant ainsi être comblée par une expression non-verbale comme par exemple la vocalisation.

3En lisant la thématique des journées cliniques 2019 de l’institut de Nantes « Musicothérapie et langage : du non-verbal au verbal, quels processus ? », je me suis beaucoup questionnée sur la place des mots dans ces échanges vocaux improvisés avec mes patients. Et plus largement, sur la place et le poids des mots en musicothérapie.

4Quelle place pour le verbal en musicothérapie ? Quelle valeur donner à ces mots ? Quel sens accorder à des mots isolés verbalisés dans un souffle de voix ? Quel rôle a le musicothérapeute lors des verbalisations de ses patients ?

5Des questions qui restent sans(cent) réponse(s) depuis de nombreuses années et qui ne cesseront de m’animer.

6S’il semble difficile de répondre à ces questions de manière exhaustive, j’en esquisserai ici l’ébauche d’une à partir de la présentation d’un cas clinique. J’ai très rapidement pensé à l’une de mes patientes, âgée, mutique par choix de ne plus s’exprimer verbalement. En effet, l’orientation vers une musicothérapie avait pour objectif premier : lui « permettre » de parler à nouveau.

7Je m’autorise à mettre le mot permettre entre guillemets car cette dame, madame Mute, avait fait le choix de ne plus parler et, paradoxalement, l’attente était qu’elle reparle. Je vais vous retracer le suivi thérapeutique de madame Mute, en mettant l’accent sur la place du langage au sein de cette relation et de cette musicothérapie.

8Il est important de noter que j’interviens dans l’établissement dans lequel vit cette dame à hauteur d’un 20% équivalent temps plein, ce qui représente une journée hebdomadaire. Il existe donc souvent un temps de latence important entre les demandes et les premières prises de contact, entre deux rencontres… Après discussion avec l’équipe, nous avons convenu que l’objectif serait, dans un premier temps, de maintenir un lien afin d’éviter une apathie trop importante et, ensuite, éventuellement, de permettre à nouveau la communication verbale de manière plus aisée.

9En effet, le choix de madame Mute semblait mettre à mal le bien-fondé des soins. Le personnel soignant était mal à l’aise face au mutisme de cette dame. Il aurait souhaité pouvoir communiquer activement avec elle, ou à défaut, que madame Mute puisse s’exprimer par rapport à sa vie en institution.

10La question du silence a été de nombreuses fois abordée avec cette équipe. Le choix de madame Mute de ne plus s’exprimer verbalement était anxiogène pour les soignants. Comment l’aborder ? Comment le vivre ? Comment respecter son choix ? Ces questions revenaient sans cesse en réunion pluriprofessionnelle. Nous avons pu mettre des mots sur ce sentiment de malaise. Il semblerait qu’ainsi les soignants se sentaient entendus et vivaient moins mal la situation.

Le bilan psychomusical

11Lors de notre première prise de contact, madame Mute soutient mon regard pendant quelques minutes avant de soupirer et de fermer les yeux, sans prononcer aucun mot, aucun son. M’entend-elle ? Accepte-t-elle ma présence ? Se résigne-t-elle ? Dans le doute, je prends le temps de lui expliquer les raisons de notre rencontre et lui demande si elle accepte que je revienne la voir. Elle acquiesce alors par un mouvement de tête, sans réouvrir les yeux. La passation de la suite du bilan psychomusical est programmée pour le mois suivant.

12Un mois s’est passé. Madame Mute adopte toujours la même attitude et garde le silence. La passation du test réceptif a été possible mais sans réponse « parlée », il m’était difficile d’exploiter ses retours comme le demande le modèle de J. Verdeau-Paillès. La passation du test actif ne m’a absolument pas semblé adaptée : madame Mute se mobilisait très peu par souhait et grimaçait très vite lorsque son environnement devenait sonore.

13Mes questionnements étaient toujours très présents : m’a-t-elle reconnue ? Se souvient-elle du temps passé ensemble il y a plusieurs semaines ?

14À la suite, de ce bilan, j’ai demandé à nouveau à madame Mute si elle souhaitait que je poursuive mes visites. Ce jour-là, elle a acquiescé à nouveau.

15Je me retrouvais donc dans une impasse, tiraillée entre l’acceptation de madame Mute que je revienne la rencontrer, la demande émanant du médecin et une non-réponse technique claire suite à la passation du bilan… Qu’allais-je proposer à madame Mute ? Qu’allais-je mettre en place comme dispositif ?

16Après quelques jours de réflexion et plusieurs discussions avec l’équipe soignante, un suivi thérapeutique en musicothérapie semblait opportun, adapté et surtout attendu. « Vous êtes le seul levier qui puisse donner des résultats ! » semblait être le leitmotiv…

Présentation de la musicothérapie réceptive

La technique utilisée

17La musicothérapie réceptive consiste à introduire des écoutes musicales dans la relation thérapeutique. Les extraits peuvent être produits en direct ou enregistrés. Théoriquement, cette technique a pour objectif de permettre au patient de communiquer une succession d’idées, de pensées, ou de sensations qu’il a ressenties pendant l’écoute des extraits proposés. Elle peut aussi être une approche passive du patient pour travailler sur l’attention et la concentration des personnes très dépendantes et/ou atteintes sur le plan cognitif (et toutes ses fonctions).

18Dans le contexte du suivi thérapeutique de madame Mute, au regard de ses désirs, de ses capacités conservées et des objectifs adaptés avec l’équipe soignante, j’ai choisi la technique centrée autour d’une œuvre.

Objectifs thérapeutiques

19- créer un climat de confiance

20- maintenir le lien

21- soutenir les capacités cognitives conservées

22- permettre, soutenir et développer une communication non-verbale

23- favoriser l’expression des émotions et des ressentis dans « l’ici et maintenant »

Protocole thérapeutique

24Musicothérapie réceptive individuelle, bimensuelle puis hebdomadaire – durée de séance : 30 minutes

25Étape 1 : temps de prise de contact, de « bonjour », prise en compte des paramètres physiques (pouls, respiration, attitudes physiques, …)

26Étape 2 : temps d’écoute de la production vocale, ‘live’ et improvisée du musicothérapeute accompagnée d’une kalimba1

27Étape 3 : temps d’expression libre

28Étape 4 : temps d’aurevoir/fin de séance

Les séances

29Vingt-cinq séances ont eu lieu au total, ainsi que deux entretiens avec sa famille.

30Il est important de préciser que les premiers mois, madame Mute ne pouvait bénéficier que d’une séance toutes les deux semaines. En effet, l’organisation de mon temps de travail ne pouvait être différent, face aux demandes s’accumulant et au fonctionnement institutionnel. Il m’a ensuite été possible d’aménager différemment mon temps de travail afin de permettre de proposer à madame Mute une séance par semaine.

31L’entretien clinique du bilan psychomusical a dû être complété par sa famille. En effet, seule une prise de contact avait eu lieu avec madame Mute. Les deux entretiens avec ses proches m’ont permis de mieux connaître l’histoire personnelle et l’histoire sonore de madame Mute. Aussi et surtout de mieux comprendre la place que la musique ne tenait pas dans sa vie. En effet, lors du premier entretien, ses filles m’ont expliqué que leur maman n’écoutait pas de musique et ne chantait jamais. D’après elles, madame Mute aurait toujours « subi »2 les envies et les choix musicaux de ses enfants sans vraiment avoir le désir d’écouter réellement de la musique. Puis, un souvenir leur est revenu. L’une s’est rappelée avoir entendu fredonner sa maman en cuisinant. Elle ne pouvait néanmoins pas me dire de quelle chanson il s’agissait mais me laissant l’espoir de trouver moi-même en me précisant qu’il s’agissait « d’une chanson très connue de sa génération ».

32Ces temps d’échanges avec ses filles m’ont permis de me questionner à nouveau mais aussi d’entrevoir une porte ouverte dans la relation avec madame Mute. En effet, un petit levier sonore pouvait exister et faire sens…

33Les séances se déroulaient toutes dans la chambre de madame Mute, avant les soins d’hygiène. En effet, nous avions fait le constat que du fait de sa grande fatigabilité, cette dame n’était plus en capacité de participer aux séances après les soins ; ceux-ci semblaient lui demander une énergie importante. Cependant, si les séances avaient lieu avant, deux constats étaient faits : les réactions en séance étaient plus nombreuses et l’apaisement de madame Mute pendant les soins semblait plus important.

34Au fil de séances, madame Mute est passée d’un état d’écoute à un état de présence active où elle avait conscience de la séance. En effet, en début de séance, madame Mute ne répondait pas forcément à mes sollicitations alors qu’en fin de séance, elle était en capacité de me répondre, par une réponse non-verbale. Il semblait alors envisageable d’atteindre un état où le maintien de l’attention et de la vigilance était possible.

35Au cours des séances, quelques mots ont été prononcés spontanément par madame Mute. Ils étaient accompagnés d’un sourire mais semblaient lui demander beaucoup d’efforts. Sa fatigabilité était très importante.

36Ses émotions et ses ressentis étaient exprimés. En effet, madame Mute utilisait de nombreuses expressions de visage qui semblaient en cohérence avec l’état émotionnel que je pouvais percevoir. Elle s’est également permise de rire et de pleurer lors de deux séances.

37Les objectifs thérapeutiques fixés en équipe semblaient être atteignables, petit à petit, en allant au rythme de madame Mute. À mon sens, comme pour certains soignants également, la communication était tout de même possible avec cette dame. Nous pouvions recueillir quelques ressentis, même si pour cela, il était nécessaire d’orienter nos questions et de ne permettre qu’une réponse simple ; une réponse par « oui » ou « non ». Cela semble être en adéquation avec ses capacités/souhaits. Cela semblait être un bon « compromis » entre son souhait et l’attente médecin/famille.

38Néanmoins, la demande initiale du médecin restait la même et elle était régulièrement discutée en réunion d’équipe. De nombreux questionnements éthiques y étaient rattachés. Comment pouvions-nous permettre à madame Mute d’être écoutée, entendue et respectée dans ses choix ? Comment pouvions-nous soutenir ceux-ci ? Comment trouver l’équilibre entre les souhaits de madame Mute et les demandes de ses proches ?...

39Cette réflexion pluriprofessionnelle était nécessaire et essentielle pour le maintien et la poursuite du travail thérapeutique engagé.

40Les séances ont été suspendues pendant une semaine par mon départ en formation. Lors de la séance avant mon absence, j’avais entonné spontanément, sans réfléchir, « La vie en rose ». À cet instant, madame Mute avait dirigé son regard vers le mien, ses yeux se remplissant de larmes. Je lui avais demandé si elle souhaitait que je m’arrête. Elle m’avait répondu « Oh non… ». Nous avions passé la fin de séance autour de cette chanson. Les émotions exprimées remplaçant tous les mots.

41Jeune certifiée en musicothérapie neurologique à mon retour, j’ai fait le choix d’orienter le suivi de madame Mute vers une des techniques de neuromusicothérapie. En effet, une des techniques apprises me semblait adaptée et saurait permettre d’atteindre d’autres objectifs.

Présentation de la musicothérapie neurologique

La technique utilisée

42« La Stimulation du Langage par la Musique (Musical Speech Stimulation – MUSTIM) est l’utilisation d’éléments musicaux tels que chansons, comptines, chants et phrases musicales qui imitent des réalisations prosodiques du discours pour stimuler les séries automatiques du langage. Cette technique utilise le fait de commencer ou de terminer les paroles de chansons familières très connues par la personne, l’association de mots avec des airs familiers ou des phrases musicales pour obtenir des réponses dans le langage fonctionnel (Baso et al. 1979). Par exemple, le fait de terminer de manière spontanée des phrases familières est stimulé grâce à des airs familiers ou des phrases mélodiques évidentes (par exemple, « You are my... », ou « How are you... ? »)  », (Thaut 2005)

Objectifs thérapeutiques

43- réadapter le langage en provoquant le langage automatique (et éventuellement le langage complexe)

44- permettre des échanges verbaux actifs spontanés

45- maintenir le lien

Protocole thérapeutique

46Toutes les techniques de musicothérapie neurologique s’appuient sur le modèle de conception transformationnel qui se découpe en 6 étapes3. Les 6 étapes du protocole sont adaptées pour chaque patient et sont présentes à chacune des séances.

47Pour madame Mute, le protocole thérapeutique était celui-ci : Musicothérapie neurologique individuelle hebdomadaire – durée de séance : 30 minutes

48Étape 1 : je rentre dans la chambre et constate si madame Mute s’exprime ou non spontanément, sans aucune stimulation de ma part.

49Étape 2 : reprise des objectifs cités.

50Étape 3 : je lui pose plusieurs questions fermées auxquelles madame Mute doit répondre par « oui » ou « non »

51Étape 4 : je chante le refrain complet de la chanson « La vie en rose », puis avec madame Mute qui doit venir ponctuer chaque phrase en chantant le dernier mot

52Étape 5 : je lui repose les mêmes questions que lors de l’étape 3.

53Étape 6 : temps d’expression libre afin de voir si madame Mute s’exprime spontanément, sinon échange dynamisé par une soignante

Les séances

54Quatre séances de musicothérapie neurologique ont eu lieu au total. Comme lors du précédent protocole, elles avaient lieu juste avant le temps de soins d’hygiène.

55Un extrait audio a été diffusé lors de mon intervention à Nantes. Il s’agissait d’une captation de la deuxième moitié de l’étape 4, enregistrée lors de la première séance avec la technique MUSTIM : je chantais les phrases du refrain de « La vie en rose » et laissait le soin avec madame Mute de venir ou non les ponctuer avec le dernier mot.

56Il va m’être difficile de le faire ici, néanmoins, je vais tenter de vous restituer les échanges le plus fidèlement possible à l’écrit… Ainsi, nous pouvons faire un focus sur la première séance.

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57On note bien ici que les mots de deux syllabes lui sont plus difficiles à prononcer. De plus, le temps de latence entre les phrases impulsées en chantant par le musicothérapeute et les réponses données en parlant par madame Mute, est important.

58Lors des trois séances qui ont suivi, madame Mute s’est montrée en capacité de prononcer toutes les fins de phrases, allant même jusqu’à prononcer les deux derniers mots pour certaines, en rythme et en entonnant la mélodie.

59Ce qui est important à savoir et à relever c’est l’effet que les séances ont eu sur la vie quotidienne, l’impact que ces exercices musicaux ont eu sur les capacités d’expression de madame Mute. Là était bien l’objectif fixé depuis le début du suivi thérapeutique.

60Madame Mute s’est montrée en capacité de répondre de plus en plus aux questions fermées des soignants dans l’heure qui suivait la séance de musicothérapie allant même jusqu’à faire une demande spontanée à la suite de la dernière séance. En effet, lorsque je m’apprêtais à quitter sa chambre, madame Mute m’a demandé en présence de la soignante « Merci de ne pas fermer ma porte de couloir s’il vous plait. ».

61À la suite de cette quatrième séance, se sont enchaînées mes vacances pour moi et une période d’hospitalisation pour infection pulmonaire pour madame Mute. Une nouvelle réorientation du suivi thérapeutique a donc dû se mettre en place afin de s’inscrire dans un accompagnement de soins de confort.

Présentation de la musicothérapie en fin de vie

La technique utilisée

62Dans ma pratique clinique, la technique privilégiée dans ce type d’accompagnement est la détente psychomusicale. Elle est individuelle et personnalisée. Elle part de l'état émotionnel du patient et lui permet, de manière progressive, de se détendre psychiquement et musculairement. Le musicothérapeute utilise une « bande en U » : il s'agit d'un montage sonore, d'une durée d'environ 30 à 45 minutes, qui est composé de trois phases : la première phase est qualifiée de descendance, la deuxième est une phase de repos et la troisième phase appelée phase de réveil. À la suite de cette écoute, un temps de verbalisation et/ou d’expression libre est proposé au patient.

L’adaptation de la technique

63Comme le musicothérapeute se doit de rencontrer le malade là où il en est dans « l’ici et maintenant », j’utilise peu cette technique ainsi dans le cadre d’un accompagnement en fin de vie. En effet, je l’adapte de façon à respecter la grande fatigabilité des patients et d’être au plus près de leurs capacités conservées.

64Je propose aux patients une improvisation vocale avec ou sans objet sonore accompagnant ma voix chantée. Je conserve le schéma « en U » de cette technique de musicothérapie réceptive ; ainsi mon improvisation va ralentir puis réaccélérer légèrement sur la fin, passant d’un volume sonore important à un volume moyen en étant passé par un volume très faible. L’improvisation va également reprendre des mélodies familières au patient. Et, de façon à être au plus près de l’état dans lequel il se trouve en début de séance, mon tempo de départ prendra comme référence le pouls du patient ou, à défaut, son rythme respiratoire.

Objectifs thérapeutiques

65- diminuer douleur et anxiété

66- maintenir le lien

Protocole thérapeutique

67Musicothérapie réceptive individuelle hebdomadaire – durée de séance : 30 minutes

68Étape 1 : temps de prise de contact, de « bonjour », prise en compte des paramètres physiques (pouls, respiration, attitudes physiques, …)

69Étape 2 : temps d’écoute de l’improvisation vocale « live » du musicothérapeute

70Étape 3 : temps d’aurevoir/fin de séance/transition avec les soins

Les séances

71Madame Mute a montré des signes de grande fatigue sur ces deux séances ; la respiration était bruyante, lente, peu profonde et de nombreuses pauses respiratoires étaient à noter. Néanmoins, elle ne semblait pas douloureuse. L’attitude physique adoptée était plutôt détendue et ne montrait pas de crispations. Madame Mute ne gémissait pas non plus.

72Au cours des temps d’improvisation vocale, madame Mute semblait réceptive puisqu’elle réagissait à ma voix et à ma présence. Sa respiration s’est amplifiée lors des séances et une détente musculaire faciale a été notée sur ces deux séances. Lors de la première séance, madame Mute a esquissé un sourire lorsque j’ai posé ma main sur la sienne. De façon à être fidèle à ses choix dans mes possibilités d’action, j’ai réutilisé le toucher comme lors des séances de musicothérapie réceptive de début de suivi. Ainsi, une de mes mains était posée sur son thorax, me laissant la possibilité de déposer la seconde sur sa main. En effet, l’équipe avait noté que le maintien du toucher lors des temps de soin permettait d’éviter des réactions de sursaut de la part de madame Mute.

73Les deux séances se sont donc déroulées dans le calme de madame Mute, lui permettant ainsi de conserver une attitude plutôt détendue et apaisée.

74Aucun aménagement sonore de son environnement n’a été nécessaire car madame Mute ne montrait aucun signe particulier d’inconfort dans la journée et il nous semblait que les temps de soins lui demandaient déjà beaucoup d’énergie et lui procuraient une grande fatigabilité. L’environnement sonore « nu » semblait adapté ainsi.

75Madame Mute s’en est allée paisiblement dans son sommeil la nuit qui a suivi sa dernière séance.

Des conclusions

76Revenons à la thématique de l’argumentaire de ces journées cliniques qui était : « Musicothérapie et langage : du non-verbal au verbal, quels processus ? ».

77Le non-verbal est né du désir de madame Mute de ne plus s’exprimer, ce qui donnait une dimension très pesante, peut être mortifère, au relationnel pour ses proches (familiaux et soignants). Au cours de ce suivi, le verbal s’est installé progressivement et est venu prendre une place permettant des échanges spontanés avec madame Mute. Ce verbal si riche de sens et très demandé par son entourage.

78Néanmoins, aujourd’hui je me questionne encore beaucoup autour des attentes déposées par le médecin et la famille. Le non-verbal si riche de sens n’avait-il pas plus de poids et de raisons d’être que les mots ? Ne suffisait-il pas à lui seul dans le lien avec cette dame ?

79Une évidence m’apparaît à la relecture du récit de ce suivi thérapeutique : on voit bien à quel point il est essentiel de s’adapter à nos patients, d’adapter notre technicité au service de la relation. À quel point la relation est centrale et c’est elle qui porte le reste. Et surtout, à quel point, à mon sens, il est important de ne jamais oublier que nos patients sont au commencement, à l’origine de nos actions.

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Notes de bas de page numériques

1 Plusieurs études ont montré que les vibrations pouvaient améliorer l’audition ; par le mécanisme « d’écoute par les os ». Dans ma pratique, il m’arrive donc régulièrement d’utiliser des instruments en bois qui favorisent la conduction vibratoire. Ainsi, les patients, mêmes malentendants, semblent mieux percevoir les sons.

2 Terme choisi et utilisé par ses enfants.

3 Étapes du Transformational Design Model

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Pour citer cet article

Émilie Tromeur-Navaresi, « De la voix du thérapeute à celle du patient », paru dans Revue Française de Musicothérapie, Volume XXXVIII, Chroniques professionnelles, De la voix du thérapeute à celle du patient, mis en ligne le 20 décembre 2019, URL : http://revel.unice.fr/rmusicotherapie/index.html?id=4187.


Auteurs

Émilie Tromeur-Navaresi

Musicothérapeute clinicienne, Neuromusicothérapeute, Musicienne et Formatrice, Association L’Ame Uzik. E-mail : emilie.tromeur@lame-uzik.com